祥云縣位于云南省西部，海撥1900—2500米，全縣有13個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），114個(gè)行政村，45萬(wàn)多人口，氣候多以干旱為主，氣溫適中。農(nóng)業(yè)以水稻、玉米、烤煙、亞麻、蠶桑為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，85%以上為農(nóng)業(yè)人口。我縣有著悠久的栽桑、養(yǎng)蠶歷史和豐富的養(yǎng)蠶經(jīng)驗(yàn)。2000年起被列為省蠶桑發(fā)展重點(diǎn)縣和蠶?；乜h之一。蠶桑在國(guó)際經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢(shì)的洪流中幾起幾落，2000年由于國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的重大變革，國(guó)家進(jìn)行了“東桑西移”的重大戰(zhàn)略調(diào)整，政府及時(shí)抓住機(jī)遇，加快發(fā)展，全縣人民通過(guò)多年的努力，使桑園面積從原先的2000畝發(fā)展到2003年底的10萬(wàn)畝?，F(xiàn)全縣有103個(gè)村栽桑養(yǎng)蠶，養(yǎng)蠶農(nóng)戶(hù)從2000多戶(hù)發(fā)展到34000多戶(hù)。同時(shí)引進(jìn)省外企業(yè)，改變縣蠶桑公司的所有制形式，成立了股份制公司。從而穩(wěn)定了蠶桑業(yè)的發(fā)展，使蠶桑業(yè)成為我縣繼烤煙之后的新的支柱產(chǎn)業(yè)?；仡檸啄陙?lái)的發(fā)展過(guò)程，我縣運(yùn)用“請(qǐng)進(jìn)來(lái)，走出去”的形式，多次組織專(zhuān)業(yè)技術(shù)骨干外出學(xué)習(xí)考察，學(xué)習(xí)外地先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，培訓(xùn)本地人員，壯大蠶桑科技隊(duì)伍，擴(kuò)大蠶桑技術(shù)覆蓋面和技術(shù)深度，使栽桑、養(yǎng)蠶和桑病、蠶病綜合防治水平有了很大提高，基本上做到一戶(hù)蠶桑有了一個(gè)技術(shù)能手。全縣張產(chǎn)繭從幾年前的25公斤/張?zhí)岣叩?004年的39公斤/張，蠶繭總產(chǎn)量由100多噸猛增到2350噸，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)有了更好的發(fā)展，蠶農(nóng)栽桑、養(yǎng)蠶、治病、防病意識(shí)極大增強(qiáng)。

我縣桑樹(shù)病蟲(chóng)害以褐斑病和紅蜘蛛為常見(jiàn)，防治用藥則以多菌靈、敵敵畏、克螨特等為主，用藥殘效期短，經(jīng)濟(jì)、安全高效而使用多年。然而2004年夏季一場(chǎng)突出其來(lái)的蠶病以其覆蓋面之廣，數(shù)量之多，受害蠶農(nóng)之眾頓時(shí)引起了全縣蠶農(nóng)的恐慌和縣委的高度重視，于是我們進(jìn)行了一次廣泛、深入、細(xì)致的調(diào)查。

一、調(diào)查方法：由縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府及有關(guān)部門(mén)，公司下屬蠶桑生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、技術(shù)員、村負(fù)責(zé)人，部份群眾代表等組成100多人的聯(lián)合調(diào)查組，同時(shí)在全縣范圍內(nèi)展開(kāi)調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察蠶和發(fā)病情況及管理方法排除各種可疑之處，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

二、調(diào)查的基本情況和結(jié)論：

1、 基本情況：

2004年5月23日有部分蠶農(nóng)反映有蠶兒慢性中毒至死。隨后技術(shù)員即進(jìn)入蠶農(nóng)家中進(jìn)行實(shí)地觀察，首先觀看了蠶兒，發(fā)現(xiàn)蠶的生長(zhǎng)參差不齊，有的蠶彎曲成“S”形，吐出黃綠色胃液，在蠶箔內(nèi)有一塊一塊的蠶死亡，在旁邊的消毒盆里我們看到已變黑變爛的死蠶尸體。于是我們撿出部份活蠶和死蠶回到縣城進(jìn)行檢驗(yàn)。5月25日，經(jīng)過(guò)顯微鏡檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌和病毒的存在，于是我們排除了病菌感染，這為我們提出了新的難題。5月26日，調(diào)查組重新著手，詢(xún)問(wèn)飼養(yǎng)經(jīng)過(guò)，桑園用藥情況并對(duì)桑葉土壤進(jìn)行了儀器檢測(cè)，在排除烤煙中毒、煤氣中毒等諸多原因外，我們發(fā)現(xiàn)在養(yǎng)蠶前10多天農(nóng)戶(hù)進(jìn)行了桑園防治病蟲(chóng)害工作，農(nóng)藥主要有敵敵畏、克螨特和多菌靈等農(nóng)藥。在調(diào)查中我們還發(fā)現(xiàn)沒(méi)有打藥的蠶沒(méi)有發(fā)現(xiàn)死蠶，打了藥的都出現(xiàn)了死蠶。最后將目標(biāo)鎖定在幾天前使用的上海賽格公司生產(chǎn)的“敵敵畏”上。因?yàn)椤皵硵澄贰倍嗄晔褂?，殘效期短（一?——7天），一開(kāi)始技術(shù)人員都覺(jué)得不可信，經(jīng)多次爭(zhēng)論我們最終決定對(duì)新藥進(jìn)行簽定。6月2日由縣茶桑站、縣植檢站、縣技術(shù)監(jiān)督局及上海賽格公司代表在祥云縣祥城中心技術(shù)服務(wù)站進(jìn)行了施用上海賽格公司產(chǎn)生產(chǎn)的批號(hào)為                       敵敵及其它批號(hào)與其它公司生產(chǎn)的敵敵畏進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，經(jīng)試驗(yàn)確認(rèn)，生產(chǎn)批號(hào)為   的敵敵畏殘效期長(zhǎng)為90天（一般敵敵畏殘效期為5-7天），所以會(huì)導(dǎo)致蠶兒中毒。

檢查結(jié)果令所有人大吃一驚，原來(lái)新進(jìn)的除蟲(chóng)藥“敵敵畏”其有效成分競(jìng)?cè)怀^(guò)了標(biāo)準(zhǔn)劑量，因?yàn)槭且环N常用藥，所有人都忽略了這一點(diǎn)，所以殘效期還未過(guò)就采了桑葉畏蠶，導(dǎo)致了這次嚴(yán)重事故。

事故處理結(jié)果經(jīng)茶桑站技術(shù)人員確認(rèn)系農(nóng)藥污染桑葉蠶食下后導(dǎo)致中毒死亡。隨后于6月5日通知要求全縣進(jìn)行全面調(diào)查桑樹(shù)使用上海賽格公司產(chǎn)敵敵畏的農(nóng)戶(hù)情況。經(jīng)技術(shù)人員實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)全縣主要有溫水村委會(huì)新壩自然村及劉廠王府山    戶(hù)      畝，使用了該公司生產(chǎn)的生產(chǎn)批號(hào)為       敵敵畏。（使用上海賽格公司生產(chǎn)的其它批號(hào)敵敵畏的有1000多戶(hù)）作為施用了這種農(nóng)藥的農(nóng)戶(hù)，由于養(yǎng)蠶全部進(jìn)行小蠶共育，所以大部分還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)中毒情況，技術(shù)人員立即進(jìn)行了開(kāi)會(huì)指導(dǎo)蠶農(nóng)，要求小蠶共育戶(hù)、大蠶戶(hù)要認(rèn)真做好藥毒試驗(yàn)，要確認(rèn)桑葉無(wú)毒才可以畏蠶，不要盲目地進(jìn)行飼養(yǎng)。

6月10日小蠶發(fā)給大蠶戶(hù)進(jìn)行飼養(yǎng)

6月11日有5戶(hù)大蠶戶(hù)出現(xiàn)中毒情況死亡率在80%

6月12日有20戶(hù)大蠶戶(hù)出現(xiàn)中毒情況死亡率在75%

6月13日有35戶(hù)大蠶戶(hù)出現(xiàn)中毒情況死亡率在90%

在發(fā)現(xiàn)中毒情況時(shí)，銀龍公司技術(shù)人員、茶桑站技術(shù)人員、縣植保植檢人員及上海賽格公司銷(xiāo)售負(fù)責(zé)人到大部分中毒農(nóng)戶(hù)家中現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了解、記錄。 

2004年8月，秋蠶飼養(yǎng)過(guò)程中，在夏季出現(xiàn)中毒死亡的農(nóng)戶(hù)，用余葉畏蠶同樣出現(xiàn)中毒死亡。

2004年10月，晚秋蠶飼養(yǎng)同樣出現(xiàn)蠶兒中毒情況。

2、 經(jīng)調(diào)查，使用農(nóng)藥后導(dǎo)致蠶兒中毒死亡損失情況如表：（調(diào)查數(shù)據(jù)主要調(diào)查溫水村委會(huì)新壩自然村的情況）

溫水村委會(huì)新壩自然村基本情況：

新壩自然村現(xiàn)有農(nóng)戶(hù)     戶(hù)      人，有水田       畝

旱地       畝，其中桑園面積      畝，戶(hù)均桑園      畝。

該自然村從1999年開(kāi)始栽桑、養(yǎng)蠶，有養(yǎng)蠶取收入1999年合計(jì)養(yǎng)蠶

有了這一科學(xué)結(jié)論，公司及時(shí)組織各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村、技術(shù)員等有關(guān)人員，通過(guò)多次會(huì)議向各級(jí)政府及群眾代表作出解釋?zhuān)艹鰧?zhuān)款對(duì)農(nóng)戶(hù)進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，免了部分農(nóng)戶(hù)的蠶種款，在收購(gòu)蠶繭時(shí)經(jīng)予一定的優(yōu)惠，同時(shí)與經(jīng)銷(xiāo)商取得聯(lián)系，商議賠償事宜。

經(jīng)過(guò)這次教訓(xùn)，給蠶桑技術(shù)員在用藥方法方面敲了一次警鐘，使我們提高了用藥的安全性。事件之后，公司及時(shí)成立了由多年從事蠶桑技術(shù)指導(dǎo)，有豐富理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人組成的實(shí)驗(yàn)組，專(zhuān)門(mén)對(duì)蠶桑生產(chǎn)上的各種用藥進(jìn)行試驗(yàn)，通過(guò)試驗(yàn)證明安全無(wú)害、無(wú)毒，弄準(zhǔn)了用法用量后才準(zhǔn)許在生產(chǎn)中普遍推廣，這極大地降低了由于盲目用藥給生產(chǎn)造成的損失。至此，一場(chǎng)由常用藥造成的中毒事件才算塵埃落定。